RESUMO

As erupções vesicopustulosas neonatais compreendem um grupo de desordens que surgem nas primeiras quatro semanas de vida. Apresentam extensa relação de diagnósticos diferenciais e, na maioria das vezes, podem ser identificadas clinicamente ou mediante recursos laboratoriais simples. Os dermatologistas devem reconhecer esses quadros cutâneos e, sobretudo, saber diferenciá-los de outras dermatoses graves e potencialmente fatais.

Palavras-chave: Acne; Candidíase; Escabiose; Herpes simples; Impetigo; Literatura de revisão; Melanose; Recém-nascido

INTRODUÇÃO

As erupções vésicopustulosas são comuns no período neonatal, definido como as primeiras quatro semanas de vida. Apesar de haver vários diagnósticos diferenciais (Quadro 1), métodos simples podem ajudar a diferenciá-los, e mais importante, a distinguir as erupções pustulosas benignas e transitórias das erupções pustulosas quadros graves e potencialmente fatais.

A avaliação inicial do recém-nascido que apresenta erupção pustulosa deve incluir uma anamnese cuidadosa, com ênfase nas complicações durante a gestação, história familiar de doenças cutâneas, tipo de parto e idade gestacional, e presença ou ausência de sintomas sistêmicos ou anomalias. Várias síndromes podem apresentar erupções vésicopustulosas durante o período neonatal, como acrodermatite enteropática, histiocitose das células de Langerhans, incontinência pigmentar, síndrome da hiperimunoglobulina E, e hipoplasia dérmica focal. Portanto o envolvimento de vários sistemas deve levar o clinico a investigar os aspectos característicos de cada síndrome para um diagnóstico preciso, tratamento, e orientação e aconselhamento aos pais.

Uma descrição completa dessas síndromes e de doenças vésico-bolhosas primárias no neonato que podem ser potencialmente graves, como epidermólise bolhosa, pênfigo vulgar, herpes gestacional, acrodermatite enteropática e urticária pigmentosa podem ser encontrada em fontes abrangentes como Schachner e Hansen.1

Após realizar uma anamnese cuidadosa e um exame físico completo, pode-se solicitar exames complemetares de rotina na prática dermatológica, como o teste de Tzanck, coloração de Gram, exame direto com KOH e biópsia de pele, quando relevantes para estabelecer o diagnóstico. A discussão abaixo irá fornecer informações sobre dados da amamnese, do exame físico e laboratorial para ajudar a distinguir as doenças benignas transitórias e as infecções leves dos quadros infecciosos graves que podem ocorrer durante o período neonatal.

I. ERUPÇÕES NEONATAIS PUSTULOSAS NÃO INFECCIOSAS

1. Eritema tóxico neonatal

O eritema tóxico foi descrito originalmente por Bartholomaeus Melinger, em 1472, e recebeu o nome de eritema tóxico neonatal (ETN) por Leiner, em 1912.2 O ETN é uma doença benigna, auto-limitada ao período neonatal, bastante comum em recém-nascidos a termo, mas rara em prematuros ou com peso de nascimento inferior a 2500g. É observada em aproximadamente um terço de todos recém-nascidos a termo.3 Não há preferência por raça e acomete meninos e meninas igualmente. Em estudo publicado recentemente, vários fatores predisponentes ao ETN foram identificados, como sexo feminino, parto a termo, recém-nascido de primigesta, estação do ano ao nascimento (verão e outono), e parto vaginal.4

Não há preferência por raça e acomete meninos e meninas igualmente. Em estudo publicado recentemente, vários fatores predisponentes ao ETN foram identificados, como sexo feminino, parto a termo, recém-nascido de primigesta, estação do ano ao nascimento (verão e outono), e parto vaginal.5 Como a ETN é uma dermatose de curta duração, os dados de prevalência diferem de acordo com a o tempo de vida do neonato no momento do exame.6-10 As áreas mais afetadas são face, tronco, braços e nádegas, e é raro o envolvimento das regiões palmar e plantar. As lesões podem durar vários dias e raramente persistem por várias semanas. A extensão das áreas maculares e pápulas vermelhas varia de poucos milímetros a vários centímetros com sobreposição de pápulas e pústulas em 1 a 2 mm. Pode haver poucas lesões, mas geralmente aparecem em grande quantidade e muitas vezes evoluem com formação de períodos intermitentes de atividade e desaparecimento, com a resolução espontânea das lesões individuais no intervalo de horas a dias. Existem relatos de casos de recidiva de ETN, e de outros apenas com lesões focais.5,11,12 A etiologia do eritema tóxico neonatal é desconhecida. As causas não comprovadas incluem diátese atípica, sensibilidade imediata a alérgenos ou resposta a estímulos térmicos, mecânicos ou químicos.13,14 Alguns autores sugerem que o ETN seja uma reação cutânea aguda semelhante à da doença enxerto contra hospedeiro, desencadeada pelos linfócitos maternos transferidos imediatamente após o parto.5,15

O diagnóstico é clinico e o teste de Tzanck (coloração de Giemsa ou Wright) do conteúdo da lesão revela numerosos eosinófilos e confirma a suspeita clínica. Os achados laboratoriais podem incluir eosinofilia de até 18% em até 15% dos casos.11O exame direto com KOH e cultura bacteriana são negativos. A biópsia de pele é normalmente desnecessária; quando realizada, mostra pústulas intrafoliculares subcórneas, com acúmulo denso de eosinófilos; por isso não existem lesões palmo-plantares. As lesões maculares mostram infiltrado eosinofílico perivascular na derme superior.

O diagnóstico diferencial deve incluir melanose pustulosa transitória neonatal, candidíase congênita, miliária, infecções bacterianas, infecção por herpes simples, escabiose, foliculite pustulosa eosinofílica e acropustulose infantil. O eritema e o aparecimento dos sintomas com um a três dias de vida pode distinguir o eritema tóxico da melanose pustulosa transitória neonatal, embora ambas doenças sejam comuns e possam ocorrer simultaneamente. As infecções bacterianas são geralmente causadas por Staphylococcus aureus, mas infecções neonatais ocasionais por Streptococcus do grupo B, Pseudomonas aeruginosa, Listeria monocytogenes, Hemophylus influenzae e Klebsiella pnemoniae podem ocorrer com pústulas. A coloração por Gram mostra a presença de microorganismos e o teste de Tzanck de todos os quadros acima apresenta revelar predominância de neutrófilos. A melanose pustulosa transitória neonatal também apresenta predominância de neutrófilos. O diagnóstico diferencial para candidíase pode ser feito baseado em um resultado positivo na solução de hidróxido de potássio. A miliária pode ser excluída com base na sua localização extrafolicular e devido à presença de linfócitos na coloração de Wright.

O eritema tóxico é uma doença auto-limitada e não requer nenhum tratamento além de tranqüilizar os pais.

2. Melanose pustulosa transitória neonatal

A melanose pustulosa transitória neonatal (MPTN) foi descrita pela primeira vez por Ramamurthy em 1976. A incidência varia de 0,16 a 15% e a doença é mais comum em recém-nascidos negros.16,17 No Brasil, estima-se que a MPTN ocorra em 9,57% dos neonatos.10 É uma doença benigna de recém-nascidos a termo, caracterizada pela presença ao nascimento de pústulas ou vesículas sem eritema circundante (Figura 2). Essas vésicopustulas rompem com facilidade, com subseqüente formação de máculas pigmentadas que são circundadas de forma característica por um colarete de escamas. Essas máculas podem persistir por meses mas geralmente desaparecem espontaneamente dentro de 3 a 4 semanas. As áreas mais afetadas são fronte, parte posterior das orelhas, queixo, pescoço, parte superior do tórax, costas, nádegas, abdômen e coxas, mas todas as áreas podem ser acometidas, inclusive as regiões palmar e plantar. Formas puramente maculares podem indicar erupção vésico-pustulosa intrauterina.1 A etiologia da MPTN é desconhecida. A influência genética parece improvável, pois foi relatado apenas um caso da doença em gêmeos idênticos.18